Cerere pentru efectuarea anchetei sociale în vederea acordării indemnizației de însoțitor (în cazul minorilor)

Subsemnatul (nume și prenume): *

Domiciliu:

Telefon/Fax: *

E-mail: *

Posesorul cărţii/buletinului de identitate seria și numărul: *

Eliberat/ă de: *

La data de: *

Minorului cu handicap grav: *

Domiciliu:

Telefon/Fax: *

E-mail: *

Conform cerfificatului de încadrare în grad de handicap grav, eliberat în baza Hotărârii nr. : *

Din: *

Certificatul de încadrare în gradul de handicap grav eliberat în baza Hotărârii Comisiei pentru protecția Copilului *

Certificat de naștere, Carte de identitate al persoanei cu handicap grav: *

Acte medicale cu diagnosticul persoanei cu handicap grav: *

Buletinul/ Carte de identitate al persoanei care solicită indemnizația de însoțitor: *

Diplomă/adeverință privind studiile persoanei care solicită indemnizația de însoțitor: *

Data: *